بیمارستان شهدای نی ریز

کد پرسنلی گزارش دهنده خطا

تاریخ وقوع خطا

ساعت وقوع خطا

نام بخش رویداد خطا

شیفت وقوع خطا

صبح

عصر

شب

سمت فرد گزارش دهنده

آیا خود فرد خطایش را گزارش داده است ؟

بلی

خیر

نام بخش اعلام کننده خطا

شماره پرونده بیمار در صورت بروز حادثه

خطای انجام گرفته

سلامت چه افرادی توسط این خطا مورد تهدید واقع شده است ؟

آیا خطا قابل پیشگیری بوده است؟

بلی

خیر

شرح وقایع خطای رخ داده

اقدام انجام شده در مقابل خطا

علت بروز حادثه

راهکار پیشنهادی جهت پیشگیری از بروز خطای رخ داده

اعتبارسنجی